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Contrat collectif responsable

Devis mutuelle

 

Prévu par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014, le décret d'application du contrat mutuelle responsable est en cours d'élaboration.
Le nouveau contrat responsable ne se contente pas d'édicter des règles de bonne conduite liées aux obligations et interdictions de prise en charge, il fixe également des planchers de garantie afin d'assurer une bonne couverture complémentaire de base et intègre des remboursements plafonnés notamment en optique et en médecine de ville
.

Rappel des règles actuelles de prises en charge :


A - Les obligations de remboursement du contrat responsable :

- Sont pris en charge 30 pour cent ou plus du tarif opposable des consultations et prescriptions du médecin traitant (inclut le tarif de base et les majorations remboursables).
Cette obligation permet une prise en charge intégrale des consultations effectuées par les médecins conventionnés (généralistes ou spécialistes) à tarifs opposables.
- Les spécialités pharmaceutiques, à l’exception de celles principalement destinés au traitement des troubles ou affections sans caractère habituel de gravité, de celles dont le service médical rendu n’est pas classé comme majeur ou important et des médicaments homéopathiques, sont pris en charge à hauteur de 30 pour cent au moins du tarif servant de base au calcul des prestations de l'assurance maladie, ce qui laisse à la charge de l’assuré 5 pour cent de ce tarif pour ces médicaments.
- Les analyses médicales ou de laboratoires sont pris en charge à hauteur de 35 pour cent au moins du tarif servant de base au calcul des prestations d’assurance maladie, ce qui laisse, là encore, à la charge de l’assuré,  5 pour cent de ce tarif sauf pour ceux effectués au cours d'une hospitalisation, ces derniers étant intégralement pris en charge.
- La prise en charge de la participation de l'assuré ne peut excéder le montant des frais exposés mais n'interdit le remboursement des dépassements d'honoraires par les organismes de protection sociale complémentaire.
- Deux prestations de prévention au moins dont le service est considéré comme prioritaire au regard d'objectifs de santé publique seront prises en charge, partiellement ou totalement, en complément des régimes obligatoires.

B - Les prises en charge interdites par le contrat responsable :
- La majoration de participation de l’assuré, prévue lorsque ce dernier consulte un médecin en secteur libéral ou un médecin spécialiste hospitalier sans avoir choisi de médecin traitant ou sans prescription de son médecin traitant et lorsque le patient n’autorise pas un professionnel de santé à accéder à son dossier médical personnel et à le compléter,
- Les dépassements d’honoraires que sont autorisés à pratiquer certains médecins spécialistes lorsque leur patient les consulte sans prescription préalable de leur médecin traitant et alors qu'ils ne relèvent pas d'un protocole de soins.

 

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